瞭望丨重症治疗那些事儿

2020-03-03 18:00

  ·《瞭望》新闻周刊记者闫祥岭、帅才、董小红、蔺娟

  ?每一例气管插管都是患者生命与时间的赛跑

  ?气管插管、上呼吸机只是短期的维持,关键是要想办法实现成功撤机、拔管,这样病人才能真正摆脱生命危险

?

  每一个重症病例的救治,都是一场惊心动魄的战役。

  在这个距离死亡最近的地方,医护人员竭尽所能提高临床治疗的精准性、有效性,殚精竭虑只为把重症患者从死神手上抢回。他们与新冠肺炎狭路相逢的故事,值得我们每一个人深记。

  转运“生死线”

  2月20日转运患者的经历,让见惯生死的康焰也不免感觉惊险。

  康焰是四川大学华西医院重症医学科主任。2月7日,他率领130人的第三批华西援鄂医疗队入驻武汉大学人民医院东院,受命整建制接管这里的2个危重症病区,负责共计80张床位的危重症患者救治。

  康焰回忆,20日中午12:57,武汉大学人民医院东院16病区的医生突然在“东院区驰援医疗队工作群”发出紧急求援:该病区一位47岁的新冠肺炎男性患者,在2月9日入院后病情持续加重,需要气管插管进行有创呼吸机治疗。

  康焰知道,16病区医务人员由该院肾脏内科医生和护理人员组成,没有重症医生和收治气管插管患者的条件。

  下午1:18,康焰回复:23病区可以接收。

  虽然下定决心接收患者,但困难显而易见——16病区和23病区同在一栋大楼,不过16病区在7楼,23病区在14楼,转运时间大概15分钟。“这15分钟的路,对转运小组和患者来说是一道‘生死线’,患者随时可能出现氧合下降、心跳骤停。”康焰说。

  为尽可能降低患者转运风险,康焰亲自点将,让主治医生赖巍、呼吸治疗师王鹏、护士曾鹏组成紧急转运小组。

  紧急转运小组随即明确分工:赖巍负责整体病情和转运风险评估,王鹏负责呼吸治疗方案调整,曾鹏协助转运、保证静脉通路畅通等。

  经过严密的转运预演,紧急转运小组带着所有可能需要的抢救药物和器材抵达16病区。这时他们发现,患者情况已经非常不乐观:在给予面罩吸氧(10L/min,最大转运支持)后,患者氧合依然无法维持,氧饱和度下降至40%~50%,不到95%~100%正常值的一半,患者随时可能心跳骤停。

  紧急转运小组当机立断,果断决定在16病区进行快速顺序诱导插管,待患者病情稳定后再转入23病区。在赖巍和王鹏的协助下,麻醉医生从给药到气管插管一气呵成,60秒完成气管插管,医生随即对患者使用有创呼吸机治疗。

  约1个小时后,患者情况逐渐稳定。

  紧急小组决定立即转运。一位医护人员先行跑到电梯旁,将电梯锁定在7楼。随后,小组缓慢平稳地把载着患者的病床推出病房,患者身上连接着监护仪,还带着转运呼吸机、氧气钢瓶和其他所需急救物资。“因为病人身上带着很多仪器,我们不能走快,只能缓行。”赖巍说。

  进入电梯后,小组时刻紧盯呼吸机的工作状态和监护仪的生命体征。赖巍说:“转运过程中一旦病人病情发生变化,或出现机械故障,都非常麻烦,因为转运时携带的抢救设备和药品不很充分。”

  在3位医生、1位呼吸治疗师、3位护士的协助下,麻醉医师全程护送,一行人用了近20分钟,终于成功跨越转运“生死线”。

  2月21日,山东大学第二医院支援湖北国家医疗队队员在给病人插管。山东大学第二医院供图

  “插管敢死队”

  2月22日凌晨,正在值班的谢坤接到一通电话:“您好,我是E3—5病区,12床患者需要紧急气管插管。男性患者,68岁,无创呼吸机治疗效果不理想,氧饱和度进行性下降。”

  谢坤赶紧回答:“好,马上到。”

  挂断电话的谢坤看了一眼手机——2:09。

  谢坤是山东大学第二医院麻醉科副主任医师,受命支援华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区。

  谢坤记得,当时他和一道值班的冯伟提着事先准备好的“八宝箱”——急救插管箱,一边跑步前进,一边讨论病情:男性,7.5号气管插管没问题;68岁,注意保护牙齿,有活动的防止脱落误吸;如果患者呛咳明显,打掉呼吸再插管……

  “打掉呼吸再插管”是行话,因为气管插管在操作时需要在喉镜帮助下将特制的气管插管放到患者气管内,对有意识的患者来说这是个异物,会引起患者剧烈的呛咳反应,呛咳反应一方面会影响患者血流动力学稳定,另一方面也会使操作气管插管的麻醉医生增加感染几率,所以需要通过镇静药、肌松药等药物辅助,让患者进入药物性睡眠,以创造舒适的插管环境。

  谢坤、冯伟进入病区后,值班医生说他们“来得好快,刚放下电话”,紧接着就跟他们沟通病情,说患者情况没有好转。

  谢坤二人穿上防护服进入污染区,立即准备插管辅助用药。谢坤记得,当他们来到病床前时,患者氧饱和度为87%,嗜睡。

  谢坤回忆说,他们检查完喉镜、气管插管,给予辅助药物,然后置入喉镜、暴露声门,插管一次成功。连接上呼吸机后,患者氧饱和度开始上升,90%……99%,成功!

  谢坤如释重负。他还记得,这时临床的患者也向他们竖起了大拇指。

  这不过是急救插管小组工作的日常。这支急救插管小组由12名来自山东大学第二医院、青岛大学附属医院、复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院的麻醉医生组成,他们两人一组,每班次值守12小时,在完成所在病区工作的同时,还要负责整个光谷院区感染病房危重患者的气管插管急救。

  气管插管是治疗新冠肺炎时的极高危操作。因为呼吸道传播和接触传播是新冠肺炎最主要的传播方式,而在气管插管暴露声门时,麻醉医生需要近距离直接面对患者呼吸道,感染风险极高。“尽管如此,大家都没有退缩和恐惧,每一例气管插管都是患者生命与时间的赛跑,我们就是用专业知识和极端负责的态度,帮患者跑赢时间的人。”谢坤说。

  这支被称为“插管敢死队”的急救插管小组,至今已成功插管70多例,成功率100%。

  棘手的重症治疗

  2月21日下午,也许是一个魏益群会记很久的时刻——她主管的第一例重症新冠肺炎患者康复出院。

  看到患者出院时高兴的样子,魏益群很欣慰:“治疗过程历历在目,很辛苦,过程也很艰难,但一切努力和付出都值得。”

  魏益群是陕西省人民医院呼吸内一科副主任医师。2月2日下午,她作为陕西第二批援湖北医疗队队员,赶往支援华中科技大学同济医学院附属协和医院西院(下称武汉协和医院西院)。

  2月5日,魏益群接手了一位棘手的患者。“患者年近70,入院时呼吸困难,说句话都费力,稍微翻个身就气喘吁吁,急查血气示Ⅰ型呼吸衰竭。”

  魏益群不敢怠慢——她知道,Ⅰ型呼吸衰竭意味着严重缺氧,氧分压低于60mmHg,而呼吸衰竭会导致多个脏器缺氧损害,严重的甚至会导致多脏器功能衰竭,比如心肌缺氧可能引发心力衰竭,肾脏缺氧可能导致肾功能衰竭等。

  魏益群决定立即纠正患者的呼吸衰竭,以保障其重要脏器供氧,为后续综合治疗争取时间。她解释说,如果前期呼吸衰竭没有及时纠正,一旦患者出现多脏器功能衰竭,死亡率就会很高,因此,前期对呼吸衰竭、重症病例的治疗关键就是要争分夺秒,通过无创呼吸机、有创呼吸机等各种措施保障患者供氧,减少因缺氧导致的全身炎症反应及多脏器功能衰竭等并发症。

  另一道难题是患者有高血压和结肠癌既往病史。患者4年前发现结肠癌,经过手术治疗,本次结肠癌暂无复发情况出现,但患者身体消瘦,抵抗力差,对新冠肺炎治疗不利。同时,长期高血压会导致心脏结构变化,甚至出现心力衰竭,而此次新冠病毒除损害肺部外,还很容易损害心脏,出现病毒性心肌炎,因此有基础高血压疾病的患者,其心脏基础情况本就不好,病毒损害心肌后,更会加重其心脏负荷,出现心律失常、心力衰竭危及生命。

  魏益群决定对患者积极给予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、抗感染、调整免疫、降压、保肝及中医药等综合治疗。

  重症患者大多涉及呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血栓、液体量、营养等多方面问题,其抢救重点是细致化精心管理、综合处理。“比如,一位气管插管的病人,我们考虑不是光把气管插管插上、有创呼吸机戴上就行了,这仅仅只是短期维持的方法,重点还是要通过治疗让病人病情好转,实现成功撤机、拔管,这样病人才能彻底摆脱生命危险。总之,要综合考虑患者面临的各种问题,尽早采取得当的综合措施精心管理治疗,这样才能大大降低危重症患者的死亡率。”魏益群说。

  此外,还要解决患者的心理问题。魏益群回忆,患者起初情绪低落,每天都愁眉苦脸、不想吃饭,认为自己可能活不了了。“我告诉他,你现在最重要的是放下思想包袱,好好吃饭、好好休息,俗话说邪不压正,免疫力提高了,我们用的药物就能更好起效。”魏益群说,经过医护人员不断开导和鼓励,患者的焦虑、恐惧心理逐渐减轻,能够积极配合治疗了。

  一周后,患者气短逐渐减轻,可以脱离呼吸机、可以连贯说话,复查胸部CT双肺弥漫性磨玻璃阴影也较之前有所吸收。魏益群等人又继续巩固治疗9天后,复查患者血气、胸部CT均明显好转,患者可自行下床活动,复查新型冠状病毒核酸检测阴性,达到出院标准。

  这意味着,经过16天的治疗,患者终于可以出院。

  出院时,患者对医护人员说:“生命中能遇到你们这样的白衣天使是我最大的幸福。感谢你们给了我第二次生命。我一定要珍惜生命,好好活下去,为祖国、为人民多做贡献。武汉加油!中国加油!”

  到2月27日,魏益群所在医疗队已接诊70多名重症、危重症患者。目前,出院及治疗好转转至方舱医院的患者约18人,还有15人预计可在近期出院。

  抢救危重患者

  2月23日,武汉协和医院西院湘雅病房特地腾出一间小病室成立临时ICU,用于集中收治急危重症患者。

  临时ICU共6张床位,目前已收治6名患者,其中2名上了呼吸机,2名上了高流量呼吸治疗仪。

  湘雅病区是武汉协和医院西院原来的眼科病房,病房内原本没有ICU。考虑到危重症病人以前分布在不同房间,从救治角度讲需要的人力资源比较多,并且观察相对没那么及时和充分,因此决定建立临时ICU,把危重症病人集中起来,按照湘雅医院重症医学科诊治流程和管理模式,配备重症医学科、急诊科等核心科室的医务人员,做到精准化治疗和集中管理,以便决策监测强度、治疗方案和评估预后,以更好提高急危重症患者的治疗效果。

  “在临时ICU设立后,我们加派了针对临时ICU的人力,特别在护理人力配置上,床护比接近1∶3。”中南大学湘雅医院(下称湘雅医院)领队钱招昕说。

  重症新冠肺炎病人主要就是因为病毒侵害导致肺损伤,主要表现为呼吸功能衰竭。氧疗作为纠正低氧状态的主要治疗方法,具有核心治疗地位。纠正了低氧,就会减少病人其他器官功能损伤,相应的预后也会有明显提升。

  氧疗方式有普通鼻导管吸氧、普通面罩吸氧、储气囊面罩吸氧、高流量吸氧、无创机械通气、有创机械通气等。“我们会针对不同病人进行评估,选择不同氧疗方式。从整体讲,所有目的都是为了纠正病人的低氧血症,改善缺氧状态,等待肺部原发疾病的恢复。”湘雅医院重症医学科主任张丽娜说。

  临时ICU每天都有重症医学科的医生查房,指导患者俯卧位通气,运用重症超声评估患者每日肺部和心脏情况,并开展重症连续血液净化等治疗,同时对危重患者进行三级液体管理。

  湘雅医院肾脏内科副主任肖湘成说,连续性血液净化治疗是危重症患者综合治疗不可或缺的手段。所谓连续血液净化,就是采用弥散、对流、吸附、超滤等原理,运用血液透析、血液滤过、血浆置换等多种治疗模式,达到持续清除患者体内过多的液体、尿素氮肌酐等毒素、炎症因子等效果,并可纠正电解质和酸碱失衡,同时可以为患者搭建良好的液体调控平台。

  三级液体管理则是按小时管理患者液体出量和入量计划,在保证器官组织灌注良好的状态下,减少不必要的液体入量,以减少肺损伤。

  张丽娜说,危重症病人并不是没有希望,医生都想通过自己的努力,把患者的器官功能支持住,给原发病的恢复提供时机和平台,争取最大可能让他们康复。“只要有一线希望,医生就绝对不会放弃。”

  2月19日,南昌大学第一附属医院象湖院区,医护人员查看新冠肺炎患儿的情况,准备送其出院。彭昭之摄

  氧气不足怎么办

  新冠肺炎会引起呼吸衰竭,大多数重症患者必须吸氧才能开展后续治疗。

  康焰和他的团队起初就遭遇了氧气供应不足的问题。

  为解决华西医疗队氧气供应难题,华西医院氧气工程师张宏伟来到武汉的第二天,就到武汉大学人民医院东院了解相关用氧问题和液氧站的具体情况。他发现,由于氧气压力太低,带不动无创呼吸机,给重症患者的抢救治疗增加了困难。

  武汉大学人民医院东院此前为改善氧气供应不足,临时用钢瓶氧代替,这带来诸多问题——钢瓶较重,满瓶时瓶内压力高,供货、运输、储存、转运麻烦,用完需对钢瓶消毒,存在安全隐患。

  实地走访后张宏伟分析,氧气不够主要有两大原因:第一,原液氧气化器无法满足现有用氧需求,气化能力不足;第二,新冠肺炎患者特殊供氧的病房过于集中,大流量用氧后,供氧管道管径偏小。

  从根本上解决氧气不足,就要改造医院的中心供氧系统。

  这番改造涉及各种设备设施的准备,并且要在污染区作业,预计需要数天时间才能完成。为保证作业期间病房内的用氧,张宏伟建议临时采用40升的瓶氧,加上从华西医院紧急带来的10套钢瓶减压阀带气体终端插座,暂时保障病房氧气供应。由于使用瓶氧存在安全隐患,张宏伟临时编写《瓶氧减压器安装操作步骤和注意事项》,供大家参考使用。

  2月15日,医院中心供氧改造完成。经过3天运行,病房内呼吸机、高流量呼吸湿化治疗仪等设备用氧正常,整个东院病区的供氧问题基本解决。

  华西医院内科党总支书记、呼吸与危重症医学科教授罗凤鸣说,华西医疗队在有限的条件下,不断创新治疗手段应对氧气不足的现实问题。“我们创造性提出用传统高流量+面罩钢瓶供氧,或无创呼吸机+鼻导管钢瓶供氧方式来提高病人氧合,简单易操作,临床反应好。”

  针对吸氧压力不太够,华西医疗队把钢瓶接上鼻导管,再把鼻导管接到病人面罩里面,有些面罩可以直接插上氧气管,如果面罩不能直接插氧气管,就把鼻导管放到病人鼻子里去,增加氧气的供应量。“这是一个小小的创新,能在氧压不是特别够的时候增加病人的供氧。”罗凤鸣说。

  改善中央供氧的氧气压力后,氧压明显提高。“有了氧气的保证,病人的缺氧情况肯定会改善很多。这对我们就是天大的喜讯。”罗凤鸣说。

  2月18日,武汉雷神山医院首批新冠肺炎确诊患者出院。肖艺九摄

  护理不容忽视

  2月19日,武汉大学人民医院东院传出好消息——山东大学齐鲁医院援鄂医疗队负责的两个病区首次迎来新冠肺炎重症患者出院,并且是2名患者同时出院。

  其中一位是88岁的高龄老人。老人虽已出院,但医疗队仍在分析复盘她的整个治疗过程,希望总结经验运用到其他高龄重症患者的救治。

  这位住在江汉区的老人家,今年2月1日开始出现发热,烧至38.9℃,加上年龄大并且合并有高血压、糖尿病等,病情比较复杂。与此同时,老人常年卧床,生活不能自理,骶尾部有很深的压疮,长期进食困难又导致严重的营养不良。

  齐鲁医疗队明白,高龄且伴有其他慢性基础疾病的患者病情发展并不乐观,但这也是提高治愈率、降低死亡率的重要突破点。

  接管病区后,齐鲁医疗队对患者进行分级,对危险程度高、合并症多的患者,开展多学科会诊,制订个体化治疗方案。具体到这位老人,医疗队特别注意在治疗其肺部感染的同时,严格控制血糖、血压,改善肠道菌群,监测肝功、肾功、电解质等状况,及时对症处理。

  经过对症治疗,老人病情出现很大好转,但吃得很少。队员侯新国提议打电话询问老人女儿,了解到老人喜欢喝粥。队员们担心老人只喝粥营养跟不上,又用破壁料理机把鸡蛋、青菜、肉类等营养食品做进粥里。

  老人骶尾部的严重压疮常引起不适,医疗队副护士长郑会珍带领护理团队清创换药、翻身拍背,老人的压疮部位开始恢复。

  齐鲁医疗队队员、肝病科主治医师高帅在日记中写道:一次夜间巡视病房时,她紧紧地握住了我的手,满是沧桑的脸上,写满感动。

  截至2月27日,山东第四批、第五批援鄂医疗队接管的两个病区已收治重症病人82人,其中,治愈出院5人,重症转轻症到方舱医院14人,死亡1人。

  齐鲁医疗队领队、齐鲁医院医务处副处长费剑春说,目前他们两个病区已经出现“床等人”情况。

责任编辑:李婷玉
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